Chào Khách, nếu bạn đọc được điều này nó có nghĩa là bạn chưa đăng ký. Xin vui lòng mất một giây để Click vào đây để đăng ký và trong một vài bước đơn giản, bạn sẽ có thể tận hưởng tất cả các tính năng của diễn đàn chúng tôi
Mẫu bệnh án Nhi khoa (hướng dẫn chi tiết)
GIẢI ĐÁP THẮC MẮC CHO TÂN SINH VIÊN || CHIA SẺ KINH NGHIỆM HỌC TẬP CHO SINH VIÊN NĂM 1


+ Trả lời bài viết
Hiện kết quả từ 1 tới 4 của 4

Chủ đề: Mẫu bệnh án Nhi khoa (hướng dẫn chi tiết)

  1. #1
    Tổng quản
    Status : User-Offline
    Họ tên : BS VATM
    Tham gia ngày : Nov 2010
    Bài gửi : 2.472
    Thanks 1.163
    Thanked 2.377 Times in 861 Posts

    Red face Mẫu bệnh án Nhi khoa (hướng dẫn chi tiết)

    MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA

    I. HÀNH CHÍNH
    - Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết bằng chữ in hoa)
    - Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
    +) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
    - Giới: Nam/nữ
    - Dân tộc……
    - Họ tên bố………Tuổi….
    Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
    - Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
    Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
    - Địa chỉ: Số nhà……,thôn, phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành …
    - Nơi trẻ sống………..
    - Vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..


    II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
    1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện)
    2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
    - Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
    - Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
    - Các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
    - Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc….
    - Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
    - Lý do tại sao phải chuyển viện…..
    - Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do vào viện.
    - Đã điều trị gì ở nhà or ở viện như thế nào? Thời gian bao lâu?
    - Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
    - Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)

    III. TIỀN SỬ
    A. Bản Thân
    1. Sản khoa:
    - Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
    2. Dinh dưỡng
    - Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?
    - Ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?
    - Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn như thế nào?
    3. Phát triển
    - Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian như thế nào? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….) trẻ lớn thì học lớp mấy?học như thế nào?
    - Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)
    - Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng như thế nào?
    4. Bệnh tật
    - Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
    - Các bệnh khác kèm theo là gì?
    - Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
    5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm

    B. Gia đình và xung quanh
    - Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?
    - Có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì…


    IV. Khám Hiện Tại
    A. khám toàn thân:
    - Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê
    - Thể trạng: béo, gày hay trưng bình
    - Cân nặng:….kg, cao…..cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm
    - Nhiệt độ…..
    - Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng……

    B. Khám Bộ Phận
    1. Khám da cơ xương:
    - Khám da và các phần phụ của da:
    +) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
    +) Tổ chức dưới da có mủ hay ko?
    +) Đo lớp mỡ dưới da
    +) Đánh giá sự đàn hổi da
    +) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
    - Cơ:
    +) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi
    +) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)
    +) Cơ lực
    - Xương
    +) Xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước
    +) Xương lông ngực, xương chi, x.cột sống
    2. Hô Hấp
    - Cơ năng
    - Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
    3. Tuần hoàn
    - Cơ năng
    - Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
    4. Tiêu hóa
    - Cơ năng
    - Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
    5. Tiết niệu
    - Cơ năng
    - Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
    6. Thần kinh
    - Cơ năng
    - Thực thể
    7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…
    - Cơ năng
    - Thực thể


    V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ
    Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến được bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
    - Toàn thân
    - Cơ năng
    - Thực thể
    - Tiền sử
    ( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có thể tóm tắt theo hội chứng)
    Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?


    VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
    - Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
    - Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm

    VII. CHẨN ĐOÁN
    Chẩn đoán xác định và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán
    1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm hoặc cả 2.
    2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó.
    3. CĐ cụ thể
    4. CĐ nguyên nhân
    5. CĐ biến chứng
    6. CĐ giai đoạn
    7. CĐ bệnh kèm theo
    8. Kết luận CĐ


    VIII. ĐIỀU TRỊ
    1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này phải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân.
    2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó


    IX. TIÊN LƯỢNG
    1. Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị
    2. Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài

    X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân



    Tải mẫu bệnh án về xem offline:
    [Chào KHÁCH, bạn cần phải đăng nhập để xem nội dung này. Click để đăng ký.]


    View more latest threads same category:

     
    *** Cùng theo Ycotruyen trên FB để nhận được thông tin nhanh nhất: https://www.facebook.com/ycotruyen

    *** Liên hệ: Mail vucaodien09@gmail.com or FB https://www.facebook.com/dienvu.ycotruyen

  2. The Following 5 Users Say Thank You to BS VATM For This Useful Post:

    Daxanh (06-01-2013), jupiter (04-01-2013), khiut92 (04-01-2013), phuklog (04-01-2013), tuquyen_74 (05-01-2013)

  3. #2
    Thành viên mới
    Status : User-Offline
    Họ tên : Hoàng Thanh Tuyền
    Tham gia ngày : Dec 2010
    Bài gửi : 11
    Thanks 24
    Thanked 9 Times in 2 Posts
    hôm nay t nghe đc cô trưởng khoa Nhi bên Đống Đa nói về phần bệnh sử, các bạn lớp mình làm sơ sài quá, làm theo kiểu của bệnh án Nội, Ngoại thôi. Của trẻ phần bệnh sử cần miêu tả chính xác và tỉ mỉ hơn. Ví dụ: Ho thì nói rõ ho ntn, khó thở ko,... Nếu bị tiêu chảy mất nước thì phải nghi rõ tình trạng mất nước (nếu có), đã cho trẻ uống nước chưa, uống bao nhiêu, trẻ có uống có nuốt đc ko, ... Nên buổi thứ 2 học Nhi bọn mình nên xin cô giảng cho cách làm bệnh án vs cách khám phát hiện triệu chứng đi. Ko thì đi lâm sàng toàn ngồi chém gió thôi, đã lạnh còn có gió ^^
     

  4. The Following User Says Thank You to jupiter For This Useful Post:

    BS VATM (04-01-2013)

  5. #3
    Thành viên mới
    Status : User-Offline
    Họ tên : Hoàng Thanh Tuyền
    Tham gia ngày : Dec 2010
    Bài gửi : 11
    Thanks 24
    Thanked 9 Times in 2 Posts
    BMI của trẻ con có giống ng lớn ko
     

  6. #4
    Thành viên mới
    Status : User-Offline
    Họ tên : Tôn Thanh Tiên
    Tham gia ngày : Apr 2011
    Bài gửi : 5
    Thanks 36
    Thanked 0 Times in 0 Posts
    Đây là mẫu bệnh án cô cho à ad?
     

+ Trả lời bài viết

Chủ đề tương tự

  1. Trả lời: 4
    Bài cuối: 13-09-2012, 11:43 PM
  2. Giáo trình sản phụ khoa
    By BS VATM in forum Sản - Obstetric
    Trả lời: 0
    Bài cuối: 21-07-2011, 01:21 PM
  3. Mẫu bệnh án Nhi khoa (ST)
    By BS VATM in forum Bệnh Án
    Trả lời: 0
    Bài cuối: 19-07-2011, 01:30 AM
  4. Cách Khám Và Làm Bệnh Án Sản Khoa
    By BS VATM in forum Kỹ Năng Lâm Sàng
    Trả lời: 0
    Bài cuối: 19-07-2011, 12:45 AM

Tags for this Thread

Quyền viết bài

  • Bạn không thể gửi chủ đề mới
  • Bạn không thể gửi trả lời
  • Bạn không thể gửi file đính kèm
  • Bạn không thể sửa bài viết của mình

8614
Lượt xem